Pendaftaran

Nama Perusahaan*

Data Perusahaan

Alamat Kantor*

Telepon*

Fax

Email*

Alamat Industri*

Telepon*

Fax

Email*

Data Pemilik Usaha

Nama*

Alamat Rumah*

Telepon

HP/WA*

Email*

Data Contact Person (diisi sama jika pemilik usaha)

Nama*

Alamat Rumah*

Telepon

HP/WA*

Email*

Data Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian

Nama*

Alamat Rumah*

Telepon

HP/WA*

Email*

Penanggung Jawab Produksi

Jumlah Karyaran*

Orang

Bidang Usaha*

Sebutkan

Tanda Tangan Berstempel Badan Usaha*